当坦桑医生拿着胸部平片找到我的时候,我正在7病房为一个女病人做腹腔穿刺。看着增大的心影，我问他是不是心包积液啊，他说是，想让我看看病人，然后帮他做心包穿刺。
病人是个年轻的小伙子，精神挺好，就是有些胸闷。问他有没有发烧的病史，说没有，就是经常感觉疲乏无力，稍微一活动就出汗。他在做腹部超声检查的时候，发现了心包积液，所以才拍的胸片，最后求助于中国医生。坦桑年轻人常见的胸腔积液，心包积液多为结核感染所致，有时候也有特殊情况。像这个病人，如果是结核感染，心包积液需要尽可能的抽出来并及早治疗。如果不治疗会因为逐渐加重的心包填塞，最后心力衰竭死亡；治疗不及时也会出现心包增厚，纤维化甚至钙化的情况，最后也会影响心脏的舒张功能，因此心包穿刺诊断和治疗是当务之急，可是问明情况后我犹豫了。
心包穿刺在国内是常见的内科操作，呼吸科虽然不比心内科和ICU，在过去的几年里我还是做过几例，未曾失败过，但是在坦桑，在木索马我还真是没有太多信心。在国内操作心包穿刺一般都有心电监护，床旁彩超定位，用中心静脉导管做穿刺引流，这样的前提下，心包穿刺引流的成功率自然高。然而在木索马，一没有监护，二没有床旁彩超，穿刺针也是个大号的静脉留置针，这样的条件下挑战心包穿刺，真的需要莫大的勇气。我跟坦桑大夫交流了一下，首先建议病人去首都莫西比里医院吧，那里设施全，我的两个同事在那，一个是ICU专业的副教授，一个是心血管外科的博士，心包穿刺对他们来说是非常常规的操作了。但是病人家属不同意去，他们没有钱，能来木索马看病就不错了，让他们走就只能回家，放弃治疗。两双无助的眼神让我犹豫了片刻后还是答应第二天给他做心包穿刺，今天准备一下需要的手术物品。把病人送到病房后，我又跟坦桑大夫商量了一下，明天在超声室做吧，摆好体位后，用超声看一下积液的深浅，选一个最安全的位置。其实我还担心另外一个问题，静脉留置针比较短，穿过胸壁进入心包后不会下垂，如果积液少的话或者引流后，心脏搏动触及留置针后就很可能受损伤，诱发心律失常再所难免，在木索马的医疗条件下，可如何处理恶性心律失常啊，不禁一头冷汗。
回到驻地，稍事休息后颇有点后悔自己的孟浪，又是同情心作祟，不考虑后果啊！先跟去达市开会的队长汇报了一下情况，然后上网跟达市的同事交流了一下操作注意事项，接下来的时间就跟亲朋好友交换意见了。做还是不做，不懂医的妻说，抓阄吧，有风险就慎重；而在医院工作的好友一个坚决反对我做，理由是出去工作不容易，不求有功但求无过，而另一个好友则赞成，理由是没有人能够随随便便成功，必须需要勇气和创新；北京的博士同学先问我坦桑医疗环境怎么样，做不做取决于医疗环境的好恶，先保护好自己；一个不学医的高中同学则极力赞成我做，他说现在就缺有责任心的医生了，医疗没有100%，给病人一个机会吧。
本来想让同事跟着拍几张相片留念的，最后一想还是算了，坦桑黑人不喜欢我们把他们当稀罕物一样照来照去。我们初来乍到不了解风俗，拍来拍去很惹黑人烦，后来还是一个欧洲人跟我说的，拍照一定得征得他们同意。这次是一个比较特殊的状况，万一手术不成功，病人再把责任归咎于我不专心，那就后悔莫及了。超声室不算大，不过床是能够抬高床头的那种，让病人取半卧位，嘱他放松心情。做腹部检查的超声看心包的积液还是很轻松的，积液不少，我选择了心尖部位进针。根据超声的提示，进针3厘米应该很安全又能取到积液。跟腹腔穿刺一样，我没有事先麻醉，病人疼的一咧嘴的刹那，我的针已经穿透了胸壁，不过再往里面送却有明显的阻力，我不由的一阵心惊！我想到了一种情况，很可能病人的心包已经纤维化了，所以有很强的韧性；再者静脉留置针和专用的穿刺针很大的区别是，前者的套管在针芯的外面，碰到强韧的肌肉等其他组织很容易受阻，有时候甚至穿刺针进去了，而套管留在外面。我不禁一阵心慌，退出来还是再用力。再用力有可能就穿透心包了，也有可能不成功，会不会诱发心律失常啊？如果退出来，我想不但我自己失去了再做第二次的信心，坦桑的医生估计也不会再找中国专家了，专家的帽子就重在你不能失败。进退两难之际，又有点后悔当初的决定了，不过我知道这时候不是怨天尤人的时候，我对坦桑医生说了一句，心包比较韧，放松一下自己的心情。几秒钟后，我选择了继续进针。随之而来的明显的突破感，我知道成功了。病人并没有明显的不适，拔出针芯，还算清亮的积液流了出来。心包积液原则上首次引流不能超过100ml，用这样的留置针我也不敢引流多了，再说这一次主要是为了诊断，留取了50ml左右后，我赶紧拔出了留置针。
看着病人走回病房，悬着的心总算有了着落。坦桑医生告诉我以前木索马从没有做过心包穿刺，不知道他是不是因为我帮了他的忙而故意褒扬我。想着不经意间创造了“历史”，心中也是一阵窃喜。不过说到底，自己心中的勇气还是来自于坦桑良好的医疗环境，同样的情况在国内，我万万不敢尝试的。病人对治疗的要求太高，到底是维护了自己的权益，还是削弱了医护的主动性，最后受益的会是病人吗？如果能够多理解一下医生，多给他们一些宽松的环境，其实医学并不需要太多的奇迹就能给病人比较满意的治疗效果。
——援坦队员 朱建波
